Лечение бронхиальной астмы

Представлена общая схема лечения бронхиальной астмы, основанная на рекомендациях Международного Института здоровья в 1992 году и дополненных в 1997 году. Большое значение в этой программе уделено вопросам обучения пациентов и  активного вовлечения их в процесс лечения.

Этиотропное лечение бронхиальной астмы в большей части случаев затруднено, однако у ряда больных несомненно дает очень хорошие результаты. Если удается обнаружить «виновный» антиген у больных астмой и прекратить контакт больного с ним, то практически можно ожидать полного выздоровления. Улучшают состояние больных проведение гипосенсибилизации с выявленным антигеном или наиболее частыми антигенами, вызывающими астму.

Тем не менее основным направлением в лечении астмы является патогенетическая терапия. Три фактора признаются в настоящее время ведущими для бронхиальной астмы. 1) Иммунное воспаление слизистой бронхов вследствие активации клеточных элементов слизистой – эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток и лейкотриенов, осуществляющих взаимодействие между этими клетками. 2) Бронхиальная обструкция, в основе которой лежат три механизма – бронхоспазм, отек слизистой и увеличение вязкости мокроты. 3) Гиперреактивность бронхов, выражаюшееся в их повышенной готовности к бронхоспазму, неадекватной реакции на эндогенные и экзогенные раздражители. Все три фактора взаимосвязаны и взаимообусловлены.

Механизм действия основных групп лекарственных препаратов, обладающих бронхорасширяющим и противовоспалительным действием представлен на схеме.

Как известно просвет бронхов регулируется симпатической (СНС) и парасиматической (ПНС) системами. Катехоламины (КА) воздействуют на бета-2-рецепторы бронхов и через вторичный мессенджер цФМФ вызывают расширение их просвета. Ацетилхолин (АХ) воздействует на холинорецепторы бронхов и черех вторичный мессенджер цГМФ способствует сужению просвета бронхов. При бонхиальной астме наблюдается дисбаланс нервных влияний, имеется функциональная, а в ряде случаев и органическая блокада бета-2-рецепторов, которая усугубляется медиаторами анафилаксии. Последние вызывают утолщение и отек слизистой, изменяют реологические свойства мкороты.

Стимуляторы адренорецепторов - это средства, по своему действию похожие на вещества, выделяющиеся в окончаниях симпатических нервов - адреналина и норадреналина, которые вызывают расширение бронхов. Сейчас в качестве бронхолитиков в основном используются избирательные (селективные – бета-2-агонисты) симпатомиметики, поскольку они в меньшей степени вызывают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом выделяют симпатомиметики короткого действия, они купируют приступы бронхиальной астмы, но действуют в течение короткого времени. Есть симпатомиметики длительного действия, которые применяются для предупреждения приступов астмы.

К бета-2 агонистам короткого действия относятся: сальбутамол (аэролин, вентолин, вольмакс); тербуталин (брикалин, тербулин). Для снятия приступов астмы эти препараты выпускаются в аэрозольных баллончиках и применяются путем ингаляций. Рекомендуется при приступе астмы вдыхать 2 дозы препарата, в течение суток количество доз не должно быть более 8-10. Эффективность препаратов примерно одинакова, но разным больным лучше помогает одно из лекарственных средств, его подбирают в процессе лечения. Селективные симпатомиметики выпускаются также в виде таблеток и раствора для инъекций. Таблетки принимают для предупреждения приступов астмы. Препараты в инъекциях вводят во время приступа, если ингаляционные препараты не помогают.

Бета-2 агонисты длительного действия - сальметерол (серевент), формотерол (оксис, форадил) - действуют в течение 12 часов, выпускаются в аэрозолях или порошках, но также для ингаляций. Применяются для предупреждения приступов удушья.

Побочные действия симпатомиметиков - сердцебиение, появление нарушений сердечного ритма.

Холинолитические средства препятствуют действию ацетилхолина, который суживает бронхи. Применяется ипратропиум бромид (аповент, аэровент), выпускается также в аэрозольных баллончиках. Для снятия приступа астмы менее эффективен, чем селективные сипатомиметики, но некоторым больных помогает хорошо. Может применяться также для предупреждения приступов астмы, а также у больных бронхитом с длительным сужением бронхов.

Побочные действия - сухость во рту, тошнота, кашель, сердцебиение.

Метилксантины - группа лекарственных средств, которые расширяют бронхи, действуя на уровне самой мышечной клетки бронхов. Традиционно механизм бронхолитического действия данной группы препаратов связывают с ингибированием фосфодиэстеразы, накоплением в связи с этим в слизистой бронхов цАМФ, который приводит к устранению бронхиальной обструкции. Более аргументирована в современных условиях точка зрения, что теофиллин блокирует аленозиновые рецепторы  и устраняется, таким образом, бронхосуживающее влияние аденозина.

Метилксантины разделяются на препараты короткого действия: теофиллин, эуфиллин и длительного действия: теопэк, теолонг, теодур, ретафиллин, аминофиллин-ретард, филотеллин-ретард. Препараты короткого действия применяются в основном для купирования приступов удушья и в меньшей степени для их предупреждения. Наиболее эффективно введение эуфиллина в/в по 10 мл 2,4% раствора 1-2-3 раза в день. Теофиллин применяется перорально, ректально. Эуфиллин перорально усваивается плохо, кроме того, он вызывает диспептические расстройства и обладает ульцерогенным действием. Целесообразно применение перорально состава под названием эликсофиллин (раствор эуфиллина или теофиллина в спирте). Пропись этого состава следующая: Sp. vini 96^o - 30.0, eufillini -0.8, aque dest. ad 120.0 --  по 1-2 ст. ложки при приступе удушья. Препараты пролонгированного действия применяются для предупреждения приступов бронхиальной астмы, при хроническом обструктивном бронхите. Суточная доза принимается в два приема, рекомендуется постепенное повышение доз: 1-3 дни лечения 400мг/сутки; 4-6 дни - 600мг/сутки; 7-9 дни 800 мг/сутки.

Побочные действия - тошнота, сердцебиение, тремор, головная боль, головокружение, бессоница, ульцерогенный эффект.

Глюкокортикоиды в качестве бронхорасширяющих средств используются для в/в введения и перорально (системное действие), а также в аэрозолях или дисках для ингаляций (местное действие). Таким образом пытаются уменьшить их системное неблагоприятное действие и усилить местное влияние на просвет бронхов. Глюкокортикоиды действуют в основном путем снятия отека и воспаления слизистой бронхов. Основные препараты для ингаляционного применения - беклометазон, бекотид, будесонид, флексотид. Основная опасность при применении этих форм гормонов - развитие грибковых поражений, хотя встречается это крайне редко.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Препараты этой группы стабилизуют мембраны тучных клеток слизистой бронхов, препятствуют их дегарнуляции и выделению медиаторов анафилаксии и воспаления – гистамина, простагландинов, медленнореагирующей субстанции. Таким образом предупреждается развитие бронхоспазма, отека слиизстой бронхов. Препараты: кромолин (интал), недокромил (тилад), кетотифен (задитен). Интал плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому применяется ингаляционно (порошок  20 мг из капсулы заряжается в специальный ингалятор спинхайлер) 4 раза в день. Применяется для предупреждения приступов бронхиальной астмы или приступов удушья при обструктивном бронхите в фазу ремиссии или выхода из обострения. По тем же показаниям применяется кетотифен (задитен), который хорошо всасывается и дается в таблетках по 1 мг 2 раза в день.

Побочные действия интала развиваются редко - сухость во рту, легкий бронхоспазм во время приема. У кетотифена эти явления более часты.

Ингибиторы лейкотриенов

Относительно новая группа лекарственных средств. Они уменьшают акивность лейкотриенов в слизистой бронхов, уменьшается пролиферация и активность нейтрофилов и эозинофиллов, их адгезивность. Уменьшается проницаемость капилляров и тонус гладкой мускулатуры. Препарат – зилейтон (зифло) по 600 мг в сутки парентерально.

Антагонисты рецепторов лейкотриенов

Селективно блокируют рецепторы лейкотриенов и, таким образом, уменьшают воспалительный процесс в слизистой бронхов. Препараты: монтелукаст(сингулар) и цафирлукаст (акколат).

Лечение бронхиальной астмы имеет два направления – купирование приступов и терапия, направленная на предупреждение приступов.

Купирование приступа

Препараты I ряда:

·        Аэрозоли бета-симпатомиметиков и холинолитиков

·        Теофедрин

·        Эликсофиллин

Препараты  II ряда:

·        Инъекции адреналина, эфедрина, эуфиллина

Препараты III ряда:

·        Глюкортикоиды в/в

Чаще всего для купирования приступа применяются селективные бета-2-агонисты, однако в ряде случаев приходится прибегать и к другим лекарственным средствам.

Длительное лечение бронхиальной астмы в настоящее время рекомендуется в зависимости от тяжести течения согласно международным рекомендациям.

Шаг 1 - легкая степень тяжести. легкие приступы < 1-2 раз в неделю, ночная астма < 1-2 раз в месяц, бессимптомный промежуток между приступами, ОФВ1 > 80% Д. Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия, применяющиеся по требованию; те же препараты + интал перед нагрузкой или возможном контакте с антигеном.

Шаг 2 - средняя степень тяжести. Приступы > 1-2 раз в неделю, ночная астма > 2 раз в месяц, приступы нарушают сон и физическую активность, ОФВ1 60-70%Д. Ежедневное использование ингаляционных противовоспалительных препаратов - интала или ингаляционных глюкокортикоидов; ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия по требованию, но не чаще 3-4 раз в день.

Шаг 3 - средняя степень тяжести. Приступы ежедневные, ночная астма > 2 раз в месяц, приступы нарушают сон и физическую активность, ОФВ1 60-70%Д. Ингаляционные глюкортикоиды постоянно; пролонгированные препараты теофиллина, пероральные или ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия; ингаляционные холинолитики; ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия по требованию.

Шаг 4 - тяжелая степень. Глюкокортикоиды ингаляционные или пероральные; пролонгированные формы теофиллина, симпатомиметиков, холинолитиков; ингаляционные бета-2-агонисты ингаляционные по требованию.

Нередко при бронхиальной астме хороший эффект дают природные и физические лечебные факторы (см. общую схему).

Ряду больных с очень тяжелыми формами астмы, частыми приступами помогает смена климата. Особенно это касается больных, которые живут в Северных районах с неустойчивым влажным климатом. Переезд на постоянное место жительства в районы с более теплым климатом нередко дает стойкий положительный эффект.

Больным астмой помогает лечение на климатических курортах с приморским сухим и горным климатом. Есть санатории в горах, где практикуется лечение в пещерах с особым микроклиматом. В настоящее время создаются специальные комплексы, где такого рода климат пещер создается искусственно (спелеотерапия).

В ряде случаев поразительный положительный эффект оказывает иглорефлексотерапия. Причем введение игл в определенные точки помогает снимать приступы удушья, а курсовое лечение позволяет значительно уменьшать частоту приступов и облегчать их.

При ухудшении состояния больных, учащении приступов применяют различного рода ингаляции, чаще всего с бронхорасширяющими лекарствами. В последние годы широко применяется при астме лазерная терапия и магнитолазерное облучение.

 источник: support-doctor.narod.ru/Obstruct6.htm